T.C.
……………. ADALET KOMİSYONU
ARABULUCULUK BÜROSU’NA
BAŞVURAN : 1-)

ADRES :

GSM TELEFON : 1-)
.

VEKİLİ : Av.
ADRES :

UYUŞMAZLIĞIN DİĞER
TARAFLARI : 1-…………. – T.C.Kimlik No:……….(Araç sürücüsü ve işleteni)
Adr: ……………………../İSTANBUL
2-………………. Sigorta A.Ş.
Adr: ……………………… İSTANBUL”

KONU : TİCARİ UYUŞMAZLIKLARDA zorunlu arabuluculuğa başvuru taleplerini içermektedir.
AÇIKLAMALAR : Tarafımızca K………………….Nöbetçi Asliye Ticaret Mahkemesi’nde trafik kazasından kaynaklı maddi ve manevi tazminat talepli dava açılacak olup; uyuşmazlık konusu, konusu bir miktar paranın ödenmesi olan alacak ve tazminat taleplerine ilişkin ticari davaya dava şartı olmak üzere, kanun gereği zorunlu arabuluculuğa başvurma gereği hasıl olmuştur.
Tarafı olduğumuz bu uyuşmazlığın çözülmesi için ……………….Adalet Komisyonu tarafından hazırlanan arabulucular listesinden bir arabulucu görevlendirilmesini saygılarımla arz ve talep ediyoruz. 11.02.2021
Başvuranlar
Vekili
Av.

EK:
Onanmış vekaletname sureti