…………… SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
‘………………… / İstanbul’
Talepte Bulunan : ………………………..
(Adres antettedir.)
Konu : ………….. başlangıç ve …………….. bitiş tarihli, ………….. numaralı poliçe kapsamında yapmış olduğum sağlık harcamalarının isteminden ibarettir.
Açıklamalar :
1………….. başlangıç ve …………….. bitiş tarihli, ………….. numaralı poliçe ile şirketiniz nezdinde tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmış bulunmaktayım. …………… tarihinde rahatsızlanarak …………. Hastanesi’ nde muayene oldum ve yatışım gerçekleşti.
2-)Şiddetli boğaz ağrısı ve aşırı halsizlik şikayetiyle gittiğim ……………….. Hastanesi’ nde yapılan muayene sonucu geçirmiş olduğum rahatsızlığa ……………. tanısı kondu. Böylece 3 gün boyunca hastanede yatmak zorunda kaldım. Hastanede kaldığım süreçte yapmış olduğum harcamaları sigorta kapsamında şirketinizden talep etme zorunluluğum hasıl olmuştur. …………… tarihli hastane fatura dökümünü(EK-1) ve ……………. tarihli hastane epikrizini ilginize sunuyorum.(EK-2)
3-) Yazılı olarak sigorta şirketinize yapmış olduğum başvurunun değerlendirilerek, başvuru tarihinden itibaren 15 gün içinde zararın tam olarak giderilmesi aksi halde tazminat için dava açacağımı ya da tahkime başvuracağımı beyan ederim.
Sonuç ve İstem : Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle geçirdiğim hastalık sebebiyle yapılan harcamaların başvuru tarihinden itibaren 15 gün içinde T.C. ………………Bankası …………Merkez Şubesi Hesap No: ……………….Iban:TR…………….. No’lu banka hesabıma ödenmesini saygılarımla arz ve talep ederim. 06.02.2021
Ad Soyad
EKLER:
1-) …………….. Hastanesi Fatura Dökümü
2-) Hastane Epikrizleri
3-) …………….. poliçe no’lu ……….Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sigorta Poliçesi
