……… SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
.. Ümraniye/İSTANBUL”

Talepte Bulunan : ………… T.C……………..
Adr: ……………………/…….
Vekili : Av. ………………………….
(Adres antettedir.)
Konu : ………………… plakalı araçla ……………….. plakalı aracın çarpışması sonucu meydana gelen ve müvekkil ……………nin yaralanması ile sonuçlanan trafik kazası için maddi tazminat talebimizden ibarettir.
Açıklamalar :
1-) ……… günü ……… sevk ve idaresindeki ……….. plakalı aracı ile ………… Caddesi istikametinden gelip D-300 karayolu …………. istikametine dönüş yapmak için ışıklı kavşağa geldiği esnada kendi aracının ön kısımları ile D-300 karayolunu takiben …………istikametinden ………….istikametine seyir halinde olan …………….. adına kayıtlı …………… sevk ve idaresindeki …………… plakalı aracın sağ kısımları ile ön kısımlarına çarpması ve çarpışmanın etkisiyle ……………. plaka sayılı aracın ön kısımlarıyla orta refüje çapması sonucu, müvekkil ………….. nin yaralandığı trafik kazası meydana gelmiştir.
2-) Geçirdiği trafik kazası nedeniyle bedensel zarara uğramış bulunan ………….. doğumlu kaza tarihinde 24 yaşında olan ……………. ağır bir tedavi süreci yaşamak zorunda kalmış ve sürekli iş göremez durumdadır.
3-)Kazaya karışan araç …………… poliçe numarası ile sigorta şirketiniz nezdine zorunlu mali sorumluluk sigorta poliçesi ile sigortalıdır. KTK 97 (Değişik: 14/4/2016-6704/5 md.) hükmü gereği, zarar görenin, zorunlu mali sorumluluk sigortasında öngörülen sınırlar içinde dava yoluna gitmeden önce ilgili sigorta kuruluşuna yazılı başvuruda bulunması gerektiğinden, kaza sonucu iş gücü kaybına uğrayan müvekkil …………nin maddi zararının tazmini için sigorta şirketinizden maddi tazminat talep etme mecburiyetimiz doğmuştur.
4-) Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel şartlarında belirtilen belgeler ile yazılı olarak sigorta şirketinize yapmış olduğumuz başvurunun değerlendirilerek, başvuru tarihimizden itibaren 15 gün içinde zararın tam olarak giderilmesi aksi halde tazminat için dava açacağımızı ya da tahkime başvuracağımızı beyan ederiz.
Sonuç ve İstem : Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle müvekkil ………………’nin geçirdiği trafik kazası nedeniyle bedensel zarar görmüş olup buna ilişkin maddi tazminatın hesaplanarak başvuru tarihinden itibaren 15 gün içinde T.C. …………..r Bankası …….. Merkez Şubesi Hesap No: : ………… Iban: TR…………….. No’lu banka hesabımıza ödenmesini saygılarımızla vekaleten arz ve talep ederiz. 04.02.2021
………………
Vekili
Av. ……………………
EKLER:
1-) Kaza Tespit Tutanağı
2-) …………… poliçe no’lu …………….Sigorta zorunlu mali mesuliyet Sigorta Poliçesi
3-) …………… p.s.’lı araç ruhsatı.
4-) Soruşturma evrakları
5-) Epikriz ve birtakım hastane evrakları
6-) Nüfus Kayıt Örneği
7-) Vekaletname sureti